* ضروری
* نام شرکت / موسسه / سازمان :
* سابقه فعالیت :
* نام و نام خانوادگی مدیریت :
* سمت سازمانی درخواست کننده نمایندگی :
* درخواست نمایندگی برای شهر: :
* خدمات درخواستی برای نمایندگی :





* شماره تماس :
* شماره همراه :
* ایمیل :
آدرس پستی :
چند سال است که در این محل مشغول کسب وکار هستید؟ :
* موقیعت ملکی :
* آیا تاکنون سابقه نمایندگی شرکت های دیگری را داشته اید؟ لطفا توضیح دهید :
دلایل قطع همکاری با شرکت های سابق ؟ :
* پیش بینی فروش ماهیانه خود را بر حسب ریال بفرمایید :
* طریقه آشنایی با شرکت 128 :
* چرا شرکت 128 را برای اخذ نمایندگی و شروع همکاری انتخاب کردید؟ :
* کد تصویری